Redacción ‘MS’- El fraude es la utilización del engaño con objeto de sacar un beneficio o una ventaja ilícita. Y esto es algo tan antiguo como la humanidad. A lo largo de la historia, el fraude ha ido adquiriendo diferentes formas en función del contexto donde se ha producido, de la situación geográfica, del entorno y, por supuesto, de los ciclos macroeconómicos.
El sector del seguro no es ajeno a este mal endémico y las aseguradoras ponen cada vez más medios para evitar esta forma de aprovechamiento que perjudica a sus propios clientes. En el año 2021, las 32 aseguradoras que participaron en el Informe Anual que lanza ICEA, hicieron frente a 237 mil reclamaciones fraudulentas con un coste inicial de 818 millones de euros.
De hecho, nos encontramos ante una de las palancas de ahorro más importante con las que cuentan las aseguradoras y para no penalizar al asegurado honesto, máxime en estos momentos en los que la inflación está creciendo de manera desmesurada. Dado que el principio del seguro es la confianza de poder disponer de él ante una contingencia en la vida del asegurado, sin duda, el asegurado honesto puede verse penalizado de dos formas: en el precio de la póliza y en el servicio prestado, pues el fraude impacta en la rentabilidad de las compañías y en el ratio combinado, y esto puede trasladarse al servicio prestado al asegurado. Y es que la lucha contra el fraude es cosa de todos, beneficia directamente a los asegurados e, indirectamente, al conjunto de la sociedad.
La innovación en la gestión del fraude pasa por los pequeños cambios que puedan realizar las personas en su día a día
La innovación en la gestión del fraude pasa por los pequeños cambios que puedan realizar las personas en su día a día para mejorar, y por eso es importante que todas las personas de la organización estén conectadas y se sientan responsables de esta tarea. La innovación pasa por invertir en tecnología, en procesos más eficientes, en una organización más transversal, en el desarrollo del talento y una cultura basada en la comunicación y universalización de conocimiento en materia de fraude.
A continuación, con el objetivo de ofrecer una visión global de la gestión del fraude, realizamos un recorrido por algunos de los departamentos necesarios para minimizar su impacto. A través de diferentes perfiles, se abordan aspectos como la Comunicación, la Analítica, la Gestión de Equipos pero, ante todo, bajo un enfoque de Transversalidad, que implica y repercute en toda la compañía.
Es la Unidad de Gestión del Fraude del GRUPO SANTALUCÍA, y está integrada en un 60 % por mujeres. Son un grupo de profesionales con distintos roles y perfiles que ayudan a entender cómo funciona este sistema y cuentan cuál es su cometido.
La gestión del fraude en Santalucía se hace de forma transversal ¿Cómo se coordina un Equipo multidisciplinar con presencia en ámbitos tan diferentes como la suscripción, la prestación o el fraude interno?
Mª José Farré, Supervisora de Fraude de Iris Global: Es un formato novedoso de gestión para mí, dado que mi experiencia estaba centraba en supervisar equipos de tramitadores de siniestros, pero todo se hace de una forma más sencilla cuando las personas están concienciadas y se sienten parte de un proyecto. En el GRUPO SANTALUCÍA hemos creado un Equipo Corporativo, formado por especialistas en las diferentes líneas de negocio y empresas, que nos dan una visión 360º. Este equipo multidisciplinar tiene algo en común: un alto conocimiento del negocio y un sentimiento de pertenencia al equipo de fraude que genera la autoexigencia de establecer un sistema integral eficaz que beneficie a nuestros clientes.
Trabajamos en equipo, con objetivos comunes, y una de nuestras principales máximas es la transparencia. También resulta imprescindible que exista una comunicación fluida y constituye uno de nuestros retos para que el equipo funcione. Se trata de compartir la experiencia y el conocimiento de cada uno de sus integrantes. Nuestra misión es unificar criterios y crear canales de comunicación con todos los miembros de la organización.
Las decisiones de calado se toman de forma consensuada y, además, nos organizamos por equipos o Comisiones de trabajo, desde donde coordinamos las diferentes tareas y acciones a realizar en materia de Cultura Antifraude, Analítica, fraude interno, etc”.
Es evidente que el fraude se adapta al contexto. En esta época digital, ¿cómo ayudan las nuevas tecnologías en la identificación del fraude? ¿Cuál es el presente y el futuro del uso masivo de datos en esta materia?
María Álvaro, Científica del Dato experta en Fraude: Aunque la aplicación de la Inteligencia Artificial (IA) en los diferentes sectores y ámbitos del día a día parezca algo reciente, lo cierto es que este campo lleva desarrollándose desde hace décadas. Actualmente contamos con sistemas cuya capacidad computacional nos permite el manejo y utilización de grandes cantidades de datos y, por lo tanto, de algoritmos capaces de aprender de toda la información disponible.
Dentro del sector asegurador, nos encontramos actualmente en una época de transición paulatina pero constante hacia un mundo más digital, en el que la IA juega un papel fundamental. Toda la información relacionada con los siniestros, como pueden ser las características propias del mismo, imágenes y vídeos aportados, e incluso las propias declaraciones del asegurado, suponen una fuente de riqueza informacional que debe ser aprovechada. De igual modo lo son las pólizas de cada asegurado, así como su historial dentro de la aseguradora. El almacenamiento y disponibilidad de los datos es fundamental para la creación de modelos predictivos, que en el ámbito del fraude nos ayudaran a detectar un mayor número de siniestros fraudulentos.
Esto no solo nos ayudará a identificar situaciones con un riesgo alto de fraude, sino que además los modelos serán capaces de aprender de la resolución de cada una de ellas, retroalimentando el modelo de forma constante y aprendiendo de situaciones nunca antes vistas. Este tipo de aplicación de la IA, que es conocida como Machine Learning, permite el aprendizaje de forma autónoma sin la intervención explícita del ser humano; esto llevará a que la detección de alertas sea más efectiva, adaptándose siempre a las nuevas tipologías de fraude.
Estoy segura de que el futuro nos lleva irremediablemente a que las decisiones con cierta complejidad sean tomadas con ayuda de la Inteligencia Artificial. En el mundo del seguro, estas tecnologías nos llevarán a construir el porfolio de productos en función de las características de nuestra cartera de clientes, y a ofrecer los servicios adecuados en función de las necesidades, gustos y costumbres de nuestros clientes. El ámbito del fraude no queda fuera de esto: el dinamismo del riesgo de fraude hará necesario la creación de modelos analíticos dinámicos que interactúen con otros ámbitos del negocio.
Contar con un equipo de investigación potente es clave, ¿cuál es el día a día de una investigadora?
Francisca Aguilar, Gestora de Fraude Iris Global, es experta en investigación de siniestros: El día a día de una investigadora comienza con la intensa labor de realizar una buena selección de la gran cantidad de alertas que son generadas por la tecnología y las personas en siniestros potencialmente fraudulentos. Esta labor de triaje es muy importante, puesto que de ella depende el éxito en la prueba del fraude que vamos a tener después de la investigación.
Para realizar un correcto triaje, analizamos todas las variables que reúne el siniestro en concreto. Valoramos los indicios que se obtienen de la tecnología, la información relativa al cliente, al producto contratado y al propio siniestro declarado. La información puede ser muy variada, y nos apoyamos en las personas que han interactuado en comunicaciones con el cliente, así como en la documentación, fotografías e informes existentes.
Con el análisis detallado de toda la información disponible, se toma la determinación de si una alerta pasa a investigación o se desecha porque no existen los indicios suficientes para probar el fraude. Para tomar la decisión, entre otras cosas, ponemos en la balanza la probabilidad de fraude, la reclamación y los costes que se generan de una investigación.
Mi máxima como investigadora es tener una tasa de falsos positivos baja. De esta forma consigo que mi labor no impacte en la satisfacción general del cliente y, a la vez, alcanzar un entorno libre de fraudes.
¿De qué forma se resuelven las investigaciones?
Mª José Muriano, Gestora de Fraude Iris Global, forma parte del Equipo de Fraude de Iris Global: Cada una de las investigaciones que llevamos a cabo tiene circunstancias distintas a otras, ya que van sujetas a factores diferentes relacionados con el perfil de las personas que nos podemos encontrar en una investigación. Estos pueden ser: socioculturales, económicos, personales. Por esa razón, dependiendo de las características del fraude, del producto, del cliente, etc., se utilizan unas técnicas de investigación u otras.
Dependiendo de las distintas situaciones que nos podemos encontrar y del perfil de la persona implicada, las investigaciones pueden ser fáciles y ágiles, que se puedan resolver con un análisis de la documentación del expediente o contractual; u otras más complejas que requieran la intervención de otros profesionales que colaboren para una óptima resolución del caso.
Contamos con una gran labor de profesionales internos y externos en los que podemos apoyar nuestros casos, aunque la última palabra siempre la tenemos nosotras y la decisión se lleva a cabo en el área de fraude, dado que valoramos otro tipo de circunstancias como el interés de negocio y la imagen de nuestra compañía. Otra garantía es la de asegurarnos que la resolución está argumentada en las Condiciones Particulares de la póliza, la Ley Contrato de Seguro o los diferentes Códigos Legales aplicables.
¿Qué características tienen los fraudes en los que interviene una profesional de la investigación? Imaginamos que cada investigación es diferente: ¿qué preparación requiere esta profesión? ¿Alguna investigación de la que te sientas orgullosa o que haya sido curiosa?
Sara Ruiz, Gerente de Grupo 17, uno de los principales gabinetes de investigación que colaboran con el Grupo Santalucía en las investigaciones que requieren especialización y medios acordes al fraude de grandes dimensiones: Dependiendo del Ramo y el tipo de siniestro donde se detecte el posible fraude, las características de estos difieren. Existen aspectos generales que hacen que un siniestro pueda ser susceptible de una revisión más detallada por un equipo de investigación externo o, más bien lo que llamamos en el gremio, de campo. Estos aspectos generales pueden ser muy variopintos, desde la reciente contratación a la reiteración de siniestros similares.
Por supuesto que cada investigación es diferente, pero todas y cada una de las que realizamos se abordan de una manera personalizada y como si fuera única. Existen perfiles similares, pero no investigaciones iguales. Al final estamos hablando de investigar al que es cliente de nuestro cliente. Por ello, hay que realizar investigaciones finas, de manera delicada, pero con la contundencia que se merece un posible intento de engaño. Haciendo un símil, las denomino investigaciones de guante blanco. Por ello, el trabajo previo de perfilar a nuestros investigados es importante para afrontar una investigación que no perjudique la buena reputación de nuestro cliente y que a su vez le ofrezca resultados fiables.
Un detective privado, en sí mismo, tan solo requiere la titulación que lo habilite como tal (La TIP o Tarjeta de Identificación Profesional, habilitada por el Ministerio del Interior). Un detective especializado en el sector asegurador requiere mucho más, no solo cualificación profesional, sino un carisma especial. En mi caso en particular tengo estudios como licenciatura de Derecho, Máster en Psicología Forense, Perito de riesgos diversos e Incendio, Curso en técnicas OSINT y actualmente en estudio de la titulación que me habilitará como Perito Judicial en Cerrajería Forense y Perito Analista en Cerrajería Forense. Como en todos los sectores, la continua formación es importante ya que te da la seguridad de que tus trabajos se adaptan a las exigencias de tus clientes.
Bueno, yo siempre estoy muy orgullosa de todas mis investigaciones porque todas forman parte de mi vida diaria. Aunque recientemente he hecho una investigación de la que estoy especialmente orgullosa, ya que colaboré con la Unidad de Delincuencia Económica y Fiscal de la Policía Nacional (UDEF), facilitando información de un gran fraude que se estaba cometiendo por un asegurado en varias Compañías de seguros y el Jefe Superior de la Unidad me felicitó por la buena investigación realizada. Que una Unidad de este calibre te felicite te enorgullece bastante.
¿Qué otras tareas, además de la investigación de siniestros tenéis en vuestro Equipo de investigadoras?
Chesca Vallés, Gestora de Fraude Iris Global: Mi experiencia como investigadora senior de fraude me dice que esto no es solo investigar las alertas en siniestros, además hay una serie de tareas complementarias tan importantes como la investigación. Una de estas tareas es el saneamiento de la cartera, para lo que colaboramos con el departamento de Cartera y Técnico, analizando cuáles de las pólizas afectadas por fraude deben ser candidatas para no continuar en la siguiente anualidad. Esta gestión resulta beneficiosa para el resto de los asegurados, ya que repercute en que no se vean incrementadas sus primas debido al aumento del coste de los siniestros.
Estar alineados con el resto de la organización es fundamental para nosotras. La comunicación con áreas como la de Asesoria Jurídica y Servicio de Atención al Cliente nos hace ser más eficientes en la resolución de los casos de fraude, intentando reducir el número de casos con reclamaciones y demandas judiciales. Para nosotras esto es una de lucha de todos y todas, sin excusas para no hacerlo, ya que el primer beneficiado es nuestro cliente.
Otro de nuestros cometidos es colaborar con las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, de forma bidireccional. La comunicación es fluida y no hay día en el que no tengamos algún caso en el que ayudar. Contestar a los requerimientos que trasladan a UNESPA es una de nuestras tareas prioritarias. Pero no solo ayudamos así, entendemos que cuando existe la prueba de un delito, debemos ponerlo en su conocimiento y pedimos a nuestros gabinetes de investigación que pongan a disposición de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado la información y pruebas recabadas.
Esto es una lucha que debe ser generalizada, no admite discusión, y de ello las aseguradoras están convencidas. Recientemente, disponemos de información que genera el Fichero de Prevención del Fraude en Seguros de Ramos Diversos, que nos alerta de situaciones potencialmente irregulares en siniestros. Esta información es otra fuente que utilizamos para detectar casos de fraude cada día. Para nosotras es un paso adelante en la lucha contra el fraude a nivel sectorial e irá creciendo con el paso del tiempo.
En la lucha contra el fraude es importante contar con la ayuda de todas las personas que trabajan o colaboran en una organización. ¿Cómo se logra crear una cultura antifraude común?
Daniela Rojas, Administrativo. Forma parte de la Unidad Central de Fraude: Siempre me ha gustado trabajar en el ámbito de la comunicación y la formación, y quién me iba a decir que tendría la oportunidad de definir e implantar una cultura propia en un ámbito como el del fraude, que además hace posible mi desarrollo como profesional en la investigación.
Pienso que la cultura es lo que define el comportamiento de toda sociedad e incluso sin darnos cuenta, en ocasiones, condiciona las decisiones que tomamos como individuos. Es por eso que en el GRUPO SANTALUCÍA somos conscientes de la importancia e influencia de definir e implantar una cultura antifraude propia.
Estamos yendo a la raíz de toda cultura: las personas. Lo primero que hicimos fue crear y establecer una Política Antifraude, transversal, aplicable para todas las empresas del Grupo y de la que emanan el resto de los procedimientos y códigos específicos para cada ámbito de actuación. Todo ello con el compromiso firme por parte de todas las personas, pues la universalización de esta tarea garantiza el éxito en los resultados y mejora la capacitación y profesionalidad de las personas y, por consiguiente, la satisfacción de nuestros clientes.
En pro de conectar con el compromiso de los que componemos la Organización, estamos constantemente creando comunicaciones relacionadas con la difusión de las Políticas y procedimientos Antifraude mediante infografías, artículos, podcast… Buscamos la mejor forma de llegar a todas las personas, prestando especial atención a la información que se lanza y la forma en la que se hace, para que sea de utilidad e interés para quienes la reciben.
Unido a la sensibilización por medio de la comunicación, tenemos la formación y capacitación de nuestros profesionales. Para que nos ayuden en esta tarea, es necesario no solo dotarles de las herramientas tecnológicas, sino también del conocimiento que les permita identificar y resolver estas situaciones. Nada de esto sería posible sin un plan de formación en el que se transmite un mismo mensaje transversal, sin olvidar la importancia de las necesidades específicas de cada persona.
Queda claro que nos encontramos ante una de las palancas de ahorro más importante con las que cuentan las aseguradoras y para conseguirlo es necesario engranar la maquinaria empresarial en prácticamente todo su recorrido. Hemos hablado de Comunicación, de Analítica, de Gestión de Equipos pero, sobre todo de Transversalidad. Es evidente de que la lucha contra el fraude es cosa de todos y todas y que beneficia directamente a los asegurados e indirectamente a nuestra sociedad.
